工商局行政复议

申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________

住所:________________电话:_____________

被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________

案由:_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不

服,申请复议。

申请复议的要求和理由:_____________

此致

(行政复议机关全称)

申请人:_________________(签名或盖章)

_________________年_________________月_________________日

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