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意外伤害协议书
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甲方:_______________住址:_______________
乙方:_______________住址:_______________
甲乙双方经友好协商,就甲方在位于工地上因自身原因不慎扭伤腰部等事宜,双方达成一致意见,特签订本协议,以资信守:
一、自本协议签订之日起日内,乙方一次性补偿甲方人民币_______________元(大写:_______________),此补偿款包含但不限于残疾赔偿金、医药费、护理费、误工费、交通费、伙食补助费、被扶养人生活费、伤残等级鉴定费等。
二、甲方收到上述补偿款后,不再向乙方主张任何权利,不再要求乙方支付任何款项。
三、如甲方需要继续治疗或者后续治疗的,所产生的一切费用由甲方自行承担,所产生的责任由甲方本人承担,概与乙方无关。
四、自本协议签订之日起日内,甲方向_______________人民法院撤回号案,如甲方不及时撤回对甲方的起诉,所产生的责任由甲方承担。
五、本协议一式三份,甲乙方各执一份,_______________人民法院一份,具同等法律效力。
六、本协议自甲乙方签字之日起生效。
甲方:_________________
_______年_______月_____日
乙方:_________________
_______年_______月_____日
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甲方:xxx性别:x民族:x年龄:xx身份证号:xxxx户口所在地:x市x县x镇x村x号户口性质:xxx联系电话:xxx乙方:xxx性别:x民族:x年龄:xx身
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甲方:受伤学生XX县第X中学XX年级XX班XX(十五岁),监护人XXX乙方:XX县第XX中学XX年级XX班学生XXX,监护人XXXXXX、XXX两学生于XXXX
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