商标备案申请书

申请编号：_________________送达日期：_________________年月日初审意见：_________________初审日期：_________________年月日复核意见：_________________复核日期：_________________年月日审批意见：_________________审批日期：_________________年月日

一、申请人情况

1、申请人名称/姓名：_________________

2、申请人英文名称：_________________

3、注册国(地区)/国籍：_________________

4、注册地/住所地(省/区/直辖市)：_________________

5、注册地址/住址：_________________

6、法定代表人姓名(申请人为自然人的不填)：_________________

二、联系人情况

7、姓名：_________________0代理人

8、注册地/住所地(省/区/直辖市)：_________________

9、联系人单位及部门：_________________

10、通讯地址：_________________

邮政编码：_________________

11、联系人电话：_________________(区号)--(分机)

12、联系人传真：_________________(区号)--(分机)

13、联系人手机号：_________________

14、联系人电子邮箱：_________________

15、备注：_________________

三、专利授权情况

16、专利名称：_________________

17、专利号：_________________ZL

18、专利类型：_________________发明：_________________0实用新型：_________________0外观设计：_________________0

19、专利申请日：________________

20、专利授权公告日：_________________

21、专利权终止日：________________

22、专利公告号：_________________

23、备注：_________________