意外受伤协议书

甲方:_______________住址:_______________

乙方:_______________住址:_______________

甲乙双方经友好协商,就甲方在位于工地上因自身原因不慎扭伤腰部等事宜,双方达成一致意见,特签订本协议,以资信守:

一、自本协议签订之日起日内,乙方一次性补偿甲方人民币_______________元(大写:_______________),此补偿款包含但不限于残疾赔偿金、医药费、护理费、误工费、交通费、伙食补助费、被扶养人生活费、伤残等级鉴定费等。

二、甲方收到上述补偿款后,不再向乙方主张任何权利,不再要求乙方支付任何款项。

三、如甲方需要继续治疗或者后续治疗的,所产生的一切费用由甲方自行承担,所产生的责任由甲方本人承担,概与乙方无关。

四、自本协议签订之日起日内,甲方向_______________人民法院撤回号案,如甲方不及时撤回对甲方的起诉,所产生的责任由甲方承担。

五、本协议一式三份,甲乙方各执一份,_______________人民法院一份,具同等法律效力。

六、本协议自甲乙方签字之日起生效。

甲方:_________________

_______年_______月_____日

乙方:_________________

_______年_______月_____日

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