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故意伤害赔偿申请书
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甲方:_________________,性别,汉族,年月出生,住,身份证号码为,联系电话:_________________。
乙方:_________________,性别,汉族,年月出生,现住,联系电话。
年月日晚上,甲、乙双方在地方因口角发生争斗,甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、乙方_______________一次性支付医疗费人民币元(大写:_________________元整)给甲方__________。
二、甲方__________今后左眼出现任何问题均与乙方_______________无关。
三、甲方__________今后不得再因此事追究乙方_______________的任何责任。
四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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故意伤害罪赔偿申请书
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申请人(受害人):________________________,男,_________________年_________________月出生,_____
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