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行政复议申请接收单
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申请人:_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________
住址:_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)
法定(委托)代理人:_________________姓名_____________单位_________________住址_____________
联系电话:_____________
被申请人:_________________名称________________地址_____________
申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。
行政复议请求:_____________
事实和理由:________________
此致
__________人民法院
申请人:________________
______年_____月_____日
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