行政复议执行申请书

申请人:_____________、性别_________、年龄_________、职业_____________、地址_________________________、职务__________________________

被申请人:_________________、地址_____________、法定代表人姓名__________________________、职务__________________________。

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。

事实及理由:

此致

__________________(受理复议申请的行政机关)

申请人:_________________(签名或盖章)

________年__________月________日

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