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医疗事故处理协议
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甲方:_______________(医疗机构)
乙方:______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
(一)患者基本情况:
姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________住址:_______________身份证号:_______________住院号:_______________
疾病诊断:_______________
治疗结果:_______________
(二)方共同认定的医疗事故等级:_______________
(三)医疗事故原因
(四)赔偿数额
1、医疗费:_______________元;
2、误工费:_______________元;
3、住院伙食补助费:_______________元;
4、陪护费:_______________元;
5、残疾生活补助费:_______________元;
6、残疾用具费:_______________元;
7、丧葬费:_______________元;
8、被抚养人生活费:_______________元;
9、交通费:_______________元;
10、住宿费:_______________元;
11、精神损害抚慰金:_______________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:_______________元(不超过2人)
合计:_______________元
(五)偿款给付时间:_______________
(六)违约责任
(七)其他
1、出院处理:_______________
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
(八)上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_______________乙方:_______________
代理人:_______________代理人:_______________
日期:_______________日期:_______________
见证人:_______________
日期:_______________
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