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矛盾纠纷调解协议书
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当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):_______________
申请人:____________,男,_____________年_____月_____日出生,汉,现住__________市__________区__________镇__________村_____组。职业:_______________厂操作工。
被申请人:____________,男,_____________年_____月_____日出生,汉,现住__________市__________区__________镇__________村_____组。职业:_______________厂经营者。
纠纷简要情况:____________年__________月__________日晚7时左右,_______________在__________厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_____万余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。_______________在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1)由_______________承担所有的医疗费用;
2)_______________一次性补偿_______________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计_____万_____仟元;
3)_______________与_______________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:
1)本协议签定之时,由_______________一次性支付给申请人_______________现金_____万_____仟元。
2)在_____________年__________月__________日前,由_______________为_______________付清所有的医疗费用。本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)
___ 年 ___ 月 ___ 日(人民调解委员会印)
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