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损失赔偿诉讼书
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自诉人：_______________
被告人：_______________
被告人：_______________
诉讼请求
1.请依法追究共同被告人伤害罪的刑事责任。
2.请依法追究共同被告人民事赔偿责任。
事实与理由：_______________
综上所述，自诉人认为：_______________
此致
__________市__________区人民法院
具状人：_______________
__________年_____月_____日
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申请人：____________，性别______，地址被申请机关：_______________市司法局，地址__________________。申请事项：
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