对土地纠纷调解申请书

申请人_______________，性别：_________民族：_________，生于_____________年__________月__________日，身份证号：_____________，系__________省__________县__________镇__________村村民，系该村低保户。联系电话：_________________申请事项：_________________因申请人与_____________、_______________二人返还彩礼一事请求__________县法律援助中心给予诉讼法律援助。

事实和理由：_________________

_______年_______月，申请人经人介绍与__________县__________乡__________村_______________认识，后双方均表示愿意结为夫妻，共同生活。后在_____________及其叔叔_______________的要求下，______月__________日申请人向_____________及其叔叔_______________送彩礼_______万余元及其他物品，并将彩礼送至_____________叔叔_______________家。后于______月__________日双方按照民间习俗举行了结婚仪式，均表示办理完结婚仪式后进行结婚登记，但之后_____________在转户口的过程中，找各种理由没能将户口转移至申请人户下，并一直推脱没有办理结婚登记，并于______月__________日离家出走，至今未归。_____________这种“结婚”不到一个月就离家出走的“逃婚”行为导致本就系低保户的申请人一家更加贫困，申请人望通过司法程序追回所送彩礼，但由于申请人不懂法律知识及生活比较贫困请不起律师，又得知基层法律服务可以帮助像申请人这样的贫困群众。故此，特请求贵援助中心给予申请人诉讼法律援助，帮助申请人追回已送彩礼，望县法律援助中心批准为盼，申请人一家将感激不尽!

此致

__________法律援助中心

申请人：_________________

________年__________月__________日