出席股份有限公司创立大会授权委托书

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兹委托_________先生(女士)为我的代理人,出席_____股份有限公司创立大会并行使下列权限:

就大会所有议题(就大会_____、_____议题)发言并参加表决。

参加表决时,对所有议案均投赞成票(对议案投赞成票,对_____议案投反对票;对_____议案投赞成票还是反对票,由代理人自行决定)。

代理期限:自委托日起至创立大会闭会止。

委托人认购股份数为_____股。

认股人:(签名盖章)
年  月  日

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