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事故评申请书
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申请人:姓名:xx,性别:女,年龄:60,民族:汉,地址:________________。
被申请人:姓名:xx,性别:男,年龄:34,民族:汉,住址:________________。
请求事项:道路交通事故伤残等级评定。
事实和理由:________年____月____日10时30分许,xx驾驶晋________轿车沿S327线由西向东行驶,行驶至该线61KM+300M处时,将行人xx撞到,至xx受伤。经壶关县交警支队调查,作出第1114号交通事故认定书,认定xx负此起事故的全部责任。经长治二院医疗机构鉴定,申请人身体左胫腓骨下段粉碎性骨折,经住院治疗,现在已经出院。申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度。
根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定,特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请。并请向申请人介绍符合条件的评定机构,供申请人选择。
此致
________县交通警察大队
申请人:xx
________年____月____日
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