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保险合同纠纷起诉状
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原告:
住所地:
联系电话:
法定代表人:
职务:
被告:
住所地:
联系电话:
法定代表人:
职务:
诉讼请求:
1、依法确认死者_____为本案机动车交通事故责任强制_____中的受害人和机动车第三者责任_____中的第三者;
2、依法判令被告在本案机动车交通事故责任强制_____和机动车第三者责任_____的责任限额内赔付原告人民币______(其中,精神损害抚慰金____元应在机动车交通事故责任强制_____责任限额内先行赔付);
3、依法判令被告在机动车损失_____的责任限额内赔付原告财产损失共计人民币____元;
4、判令由被告承担本案的诉讼费、鉴定费等费用。
事实和理由:
_____年____月____日,______驾驶原告所有的_____号中型厢式货车沿国道_______线由____往____方向行驶至国道_____福昆线______公里处,与_______驾驶的_____号轿车发生交通事故,致使_____号货车乘车人_____被该车碾压于右前轮下,抢救无效死亡(经鉴定,_____系交通事故致创伤性出血休克而死亡);_______轻微受伤;两车均在事故中不同程度受损。莆田市公安局交警支队城厢大队认定______负事故全部责任,死者_____不负事故责任。
因本案交通事故,原告支付了死者______医疗费_______元、尸体检验费_____元、闽______号车司机______医疗费______元,向____家属支付死亡赔偿金_____元、精神损害抚慰金_____元、丧葬费______元、误工费______元、住宿费______元、交通费_____元、被扶养人生活费______元。此外,原告还支付了______号货车修复材料费_______元、维修费______元、吊车拖车费________元、_____鉴定费_______元。
原告于______年_____月____日为______货车向被告分别投保了机动车交通事故责任强制_____(简称“交强险”,赔偿限额为人民币______元)、机动车第三者责任_____(简称“三责险”,责任限额为人民币_____元,不计免赔率)和机动车损失_____(简称“车损险”,责任限额为人民币______元,不计免赔率),_____期间为一年。本案交通事故发生在该_____合同有效期内,被告依法应当在交强险、三责险和车损险的责任限额内承担赔付责任。但是,_____事故发生至今,被告仍然未能依约在前述三险种的责任限额内向原告支付_____金。无奈,原告只能向贵院提起诉讼,恳请依法判如所请。谢谢!
此致
__________人民法院
具状人:________
______年_____月____日
附:
起诉状副本____份;
证据材料副本____份。
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