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事故伤害赔偿协议书
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协议双方:_________________甲方:_________________,,年月日出生,身份证编号:_________________。
乙方:_________________,,年月日出生,身份证编号:_________________。,,年月日出生,身份证编号:_________________。
乙方系_______________的妻儿。_______________(系甲方雇工)于___ 年 ___ 月 ___ 日在为甲方(系_______________生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因_______________死亡的善后赔偿事宜,甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:
一、因_______________家属来沪料理_______________后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。
二、发生在上海期间的_______________的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因_______________死亡的赔偿金,计人民币_______________万元。
五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于年月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。
协议人:_________________甲方:_________________乙方:_________________
签订日期:_________________年月日
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