交通肇事民事起诉状

原告:_________________姓名,性别 _______ ,年龄 _______ ,出生________ 年 _________ 月,工作单位 _______

住址:_________________一般为户口所在地,也可为现居住地

被告:_________________姓名, 性别 _______ ,年龄 _______ ,出生________ 年 _________ 月,工作单位 _______

住址:_________________

诉讼请求:_________________

1、请求判令被告支付医药费_____________(数额)。

2、请求判令被告支付赔偿金元。

3、修车费元。

4、本案诉讼费由被告承担。

事实和理由:_________________

某年某月某日,原告与被告于哪发生交通事故,事故责任是,原告因此要求被告支付元,遭到被告的拒绝。原告无奈之下,起诉至贵院,望贵院审清事实,判如诉请。

此致

_____________人民法院

具状人:_____________(原告姓名)

时间:_________________

起诉书签名完毕后,一式三份,原告一份,法院一份,被告一份。

原告身分证复印件一份交给法院。

被告身分证复印件一份(或公安机关出具的户籍证明)交给法院。

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