车祸死亡调解协议书

甲方：____________

乙方：____________,_______________,_______________,_______________,_______________,_______________

_________年_____月____日____时_____分，于__________驾驶小客车(内乘_____________、______________)由西向东行至_______市__________区__________与__________国道交叉口西______公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王__________抢救无效死亡。现于__________(甲方)与王__________的六名近亲属(乙方)就王__________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计___________万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万______元已经在本协议签定前由_____________支付给了____________的哥哥____________)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_______________

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就____________死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：_______________乙方：_______________

__________年______月______日