不履行赔偿义务行政复议申请书

申请人:_________________

被申请人:_________________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请。

事实及理由:

此致

__________________(受理复议申请的行政机关)

申请人:_________________(签名或盖章)

年月日

附:_________________

1.申请书副本__________份;

2.证据________份。

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