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仲裁申请书申请书
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申请人：_________，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市XX张冲煤矿达乐煤矿
住址：宣威市XX龙泉村委会
电话：
被申请人：宣威市XX张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市XX龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
_____请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元_________2/人_________80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30_________80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45_________80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元_________2月);
5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元_________12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元_________9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元_________12月_________2);
事实及理由：
年8月15日，申请人_________在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤?。
此致
宣威市劳动_____委员会
申诉人：_________
________________年_______月_______日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份;
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;
4、《工伤赔偿_____申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
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