撤销行政处罚起诉状

申请人:_________________

地址:_________________

联系电话:_________________

法定代表人:_________________职务:_________________

委托代理人:_________________

联系电话:_________________

被申请人:_________________

事实:_________________

复议请求:_________________

一、______________________________________________________

二、______________________________________________________

理由:_________________

附件:_________________

此致

________人民法院

申请人:_________________

日期:_________________

__________年_____月_____日

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