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仲裁申请书简单版样书
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劳动_____申请书
申请人:,男,汉族,1957年1月15日生,住区左镇村,装卸工,电话:.
被申请人:唐山市区厂(性质?个体)
业主:
申请事项
1、申请解除事实劳动关系。
2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。
3、被申请人承担_____费用。
事实与理由
申请人是被申请人处职工,20_________年7月7日上午工作时,被拖拉机撞伤,区人民医院诊断为:左股骨中下段闭合骨折,左大腿下段皮裂伤、剥裂伤,于20_________年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字(20_________)144号”裁决书已经确认申请人王XX与被申请人市区XX塔添加剂厂存在事实劳动关系。20_________年1月21日,“唐劳社伤险认决字【20_________】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王XX属于工伤。20_________年3月22日,“唐劳(工伤)鉴(初)字【20_________】0458号”劳动能力鉴定通知书,鉴定王XX为玖级伤残,停工留薪期12个月,现申请解除事实劳动关系。
根据《工伤_____条例》的规定,被申请人理应支付王XX因工受伤的医疗费15586.97元,鉴定费600元,住院伙食补助费168元,护理费262.4元,交通费96元,停工留薪工资1_________元,一次性伤残补助金8000元,一次性工伤医疗补助金19950元,伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元,共计71213.37元。并且要求被申请人承担_____费用,望裁如所请。
此致
区劳动_____委员会
申请人:
20_________年4月11日
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