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依法申请卫生行政复议
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申请人：______________工作单位：______________住址：______________电话：______________
委托代理人：______________职务：_________________工作单位：______________住址：______________电话：______________
被申请人：_________________名称：______________地址：______________电话：______________
法定代表人：_________________姓名：______________职务：______________
案由：_________________因对_____________(单位)_____年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：__________________
申请人：______________(盖章)
法定代表人：______________(签章)
_____年_____月_____日
附：1.本申请书副本_____份。
2.原处理决定书_____份。
3.其它证明文件_____件。
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依法申请卫生行政复议
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请人：_________________被申请人：_________________申请人因不服被申请人_________________年__________
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