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故意伤害罪赔偿款收条
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甲方：_________________
乙方：_________________
________年________月________日晚上约________时许，甲乙双方因琐事发生摩擦，后在争斗过程中，甲乙双方同时受伤，现甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，甲方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：_________________
一、本协议签订后日内，甲方同意一次性支付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等其他各类费用共计人民币________元(________)，乙方另行为甲方出具收据。之后甲方不再负有任何其他经济或法律责任。乙方同意放弃其他任何权利主张。
二、乙方今后出现任何问题均与甲方无关。
三、乙方收到甲方给付的上述赔偿款后，表示谅解甲方的行为和过错，保证今后不再因此事追究其民事责任和刑事责任，同时建议办案机关从轻减轻或免除对甲方的处罚。
四、本协议一式三份，自双方当事人或者代理人签字或者按指印时发生法律效力，甲方持一份，乙方持一份，交办案机关一份。
甲方：_________________乙方：_________________
___________年_______月_____日_______年_______月_____日
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故意伤害罪赔偿申请书
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申请人(受害人)：________________________，男，_________________年_________________月出生，_____
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