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仲裁申请书常用版
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申请人:
被申请人:
法定代表人:
案由:工伤待遇争议
劳动_____请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元;
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元;
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元;
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元;
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元;
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元;
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元;
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元;
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元;
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元;
11、请求裁决被申请人承担全部_____费用。
事实与理由:
_______年_______月______日_______分左右,员工______在______工作时,不慎___________当天送入____________医院进行救治,__________年______月______日办理了,共住院______天。出院诊断为:__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议,为维护申请人的正当权益特向______劳动_____委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致
_______劳动争议_____委员会
申请人(签名):__________
_______年____月_____日
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姓名:编号:随州_____委员会秘书处提示_____员是由_____委员会依法聘任并根据当事人的_____协议,在法律和_____规则许可的范围内,以专业知
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申请人:_____,姓别_____,出生日期:__________,汉族,住址:__________。(联系电话:__________)被申请人:_______
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申请人:_________,男,住丹江口市XX,身份证号码_________,联系电话。被申请人:_________有限公司_________车身厂住所地:法定
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