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行为保全民事裁定书
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申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
请求事项：
________________
事实与理由：
___________________
_________________
此致
________________人民法院
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
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(_____________)______民初______号申请人：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族
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