法院调解书

甲方:_________________年龄:_________________住址:_________________身份证号码:_________________

乙方:_________________年龄:_________________住址:_________________身份证号码:_________________

丙方:_________________

丁方:_________________

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就________年________月________日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

一、各方确认甲方于________年________月________日在工作中于工地受伤,后丙方垫付甲方_________万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;

二、甲方于________年________月________日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方责任,即方责任为%,方责任为%,方责任为%;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币_________________元整(大写:_________________万元);方支付方垫付甲方的各种费用_________________元(大写:_________________万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方:_________________(签字)

乙方:_________________(签字)

丙方:_________________

丁方:_________________

见证人:_________________(签字)

签约日期:_________________

签约地点:_________________

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_________民______字第______号原告:_________________(写明姓名或名称等基本情况)被告:_________________(

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