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民事责任纠纷协议书
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甲方:_______________(犯罪嫌疑人_______________家属)
乙方:_______________(被害人本人或被害人_______________家属)
因_______________致伤_______________一事,现双方经协商一致,达成以下协议,共同遵守:
一、甲方就_______________致伤_______________,向乙方表示诚挚的道歉;
二、甲方于20xx年4月_____日前赔偿_______________各项损失_______________元,此赔偿为一次性解决问题,以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人_______________提出赔偿;
三、乙方在收取甲方款项时,须向甲方出具收据,并出具谅解书,请求司法机关从轻处理_______________;
四、本协议自双方签字即生效,不得反悔。
本协议一式三份,双方各执一份,派出所留存一份。
甲方:_______________乙方:_______________
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甲方:_________________县百货公司;法定代表人:______________,系该公司董事长。乙方:_________________城关镇__
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