不服民事裁定书上诉状

上诉人(一审原告):______________,(性别),身份证号码________________,工作单位________________(如现为_____________厂职工),住在___________________。

委托代理人:______________,__________律师事务所律师。

被上诉人(一审被告):______________市__________区_______________局。

法定代表人:_________________,局长。

案由:_________________上诉人因不服__________区人民法院(__________)_____法行字第_____号行政判决,现提出上诉。

上诉请求:_________________

第一,请求撤销__________区人民法院(__________)_____法行字第_____号行政判决;

第二,本次上诉费用由被上诉人承担。

事实和理由:_________________

第一,________________;

第二,________________。

此致

_______________法院

具状人:______________

__________年__________月__________日

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