-
车祸事故医疗赔偿协议书
-
甲方:_____________,性别___________,族别___________,出生于___________年___________月___________日,籍贯___________,住址___________,身份证号:_____________。
乙方:_____________性别___________,族别___________,出生于___________年___________月___________日,籍贯___________,住址___________,身份证号___________:_________________
因甲方___________驾驶摩托车___________从___________到___________方向行驶,在行至___________处与_______________驾驶的车牌为“________________”货车相撞,致_______________受伤。_______________受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,_______________已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付;
二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写:陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。
九、本协议双方签字(或盖章)后生效。
甲方(两人):_________________乙方:_________________
年___________月___________日年___________月__________日
在场人签字:_________________
-
相关合同
-
车祸事故医疗赔偿协议书
-
甲方:_____________,性别___________,族别___________,出生于___________年___________月________
- 查看合同
-
车祸事故医疗赔偿协议书
-
甲方:_________________(医疗机构)乙方:________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情
- 查看合同
- 热门推荐
-
- 1 小旅店转让协议书
- 2 药店转租协议书
- 3 入股合作协议书
- 4 个人股份转让协议书一
- 5 聘请保安服务协议书
- 6 幼儿园员工入股协议书
- 7 调解协议书
- 8 土地及房屋转让协议书
- 9 安徽省公共汽车车尾玻璃上张贴广告协议书
- 10 船舶租赁协议书样式
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 行政赔偿起诉书
- 2 工程师聘用协议书
- 3 合同主体变更协议书
- 4 工程承包协议书
- 5 施工合同协议书通用
- 6 个人租房协议书
- 7 培训机构合作协议书简单版
- 8 中学学生安全共管协议书
- 9 铺面转让协议书通用版
- 10 网上图片销售委托协议书