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不服行政复议行政起诉状
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原告人:_________________王_______________、男,_______________岁,汉族,_______________省_______________市人,工人,住_______________市_______________区_______________路______号。
被告人:______________市公安局。地址:______________市_______________区_______________路_______________号。请求事项:_________________
原告人不服_______________市公安局于______年______月______日裁决拘留15天及对伤者孙_______________赔偿医疗费。请求依法审理。
事实和理由:
此致
_______________市_______________区人民法院
具状人:_________________王_______________
__________年______月______日
附:
1.本状副本______份;
2.证物______件;
3.书证______件。
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