破产清算债权申报申请书

申报人(债权人)：_________________

住所地：_________________县__________路

负责人：_________________

债务人：________________股份有限公司

住所地：_________________农业高新技术产业示范区_______________1号

法定代表人：_________________

申报债权债权数额：_________________1500万元，债务人以其所有的土地(地号为B-31，B34，抵押面积为__________797.18平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(__________他项(20xx年)字第00_____号土地他项权利证明书)。

事实和理由：

自20xx年开始，_____________股份有限公司为向申报人贷款本息共计____万元，并以其所有的位于__________区产业路以东、__________以南、__________路以西，面积为__________797.18平方米(合_____2.696亩)的__________国用(20xx年)字第002号土地使用权，及其他抵押物进行抵押，该土地的抵押金额为1500万元。在此期间陕西__________曾延续了抵押期限。20xx年陕西__________股份有限公司将该土地使用权以实物资本的形式出资设立了__________，后将该土地使用权过户到了__________名下，但抵押登记依然存续。在得知债务人已经向人民法院申请破产的事实以后，申报人认为_____________名下的__________国用(20xx年)字第002号土地使用权仍为申报人的合法抵押物，为维护申报人的合法权益，申报人特向贵管理人申报债权1500万元。

此致

陕西_____________股份有限公司破产管理人

申报人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日