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被精神病行政诉讼起诉状
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原告:_________________
名称:_________________
地址:_____________
电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________
职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________
性别:______________
年龄:_____________
民族:_____________
职务:_____________
工作单位:_____________
住所:________________
电话:_____________
被告:_________________
名称:_________________
地址:_____________
电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________
职务:_____________
诉讼请求:________________
事实和理由:_____________
此致
___________人民法院
原告人:_____________(盖章)
法定代表人:_____________(签章)
__________年_____月_____日
附:_________________1、本诉状副本__________份。
2、行政处理决定书_____份。
3、其它材料___________份。
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原告:_________________王__________,女,汉族,__________年__________月15日出生,住河南省新郑市________
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原告:_________________姓名、性别、出生年月、民族、住址、身份证号码、联系电话。(原告如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
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