治安利罚行政复议申请书

申请人:_________________

被申请人:_________________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。

事实及理由

(受理复议申请的行政机关)

申请人:_________________(签名或盖章)

年月日

附:_________________1.申请书副本_________________份;

2.证据_________________份。

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申请人:_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业____________

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