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煤工尘肺仲裁申请书
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对于煤工尘肺仲裁申请书做出如下解释：
申请人：_________________李__________，男，1958年11月8日生，汉族，住__________县__________乡__________村社前组1号，身份证号码：_________________3621331958110__________411。手机：_________________15__________9783573。
被申请人：_________________江西_______________钨业有限公司，地址：_________________兴国县__________乡__________村475号。法定代表人：_________________陈__________。电话：_________________5__________3008。
1.申请请求
一、裁决确认被申请人与申请人签订的《协议书》无效。
二、裁决被申请人支付申请人20xx年8月-20xx年8月停工留薪期工资________元。
三、裁决被申请人向申请人支付20xx年12月-20xx年2月生活费________元。
四、裁决被申请人支付一次性伤残补助金________元。
五、裁决被申请人支付一次性工伤医疗补助金________元。
六、裁决被申请人支付一次性伤残就业补助金________元。
七、裁决被申请人支付劳动能力鉴定费________元。
2.事实与理由
此致
兴国县劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
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申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________身份证号码：_____________
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申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：________________
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