退休证发放行政复议

申请人:_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________

住址:_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)

法定(委托)代理人:_________________姓名_____________单位_________________住址_____________

联系电话:_____________

被申请人:_________________名称________________地址_____________

申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。

行政复议请求:_____________

事实和理由:________________

此致

(行政复议机关全称)

申请人:_________________(签名或盖章)

__________年__________月__________日

附:_________________1.申请书副本__________份;

2.有关材料__________份;

3.证据目录清单及相关证据

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