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医疗机构行政复议申请书
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申请人:_________________地址:________________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:______________职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________
民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________
住所:________________电话:_____________
被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________
案由:
_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服,申请复议。
申请复议的要求和理由:
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
______________行政机关
_____年_____月_____日
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