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领取生育津贴申请书
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深圳市社会保险基金管理局__________分局：
本人_______________系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，_____年_____月_____日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为__________市________________院。本人于_____年_____月_____日在__________省__________市_________________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
申请人：_________________(签字)
_____年_____月_____日
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