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具结保证书通用样书
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吉安县国土资源局:
我本人程XX坐落在凤凰XX,_________年8月27日发的集体土地建设用地证的宗地共有3本,第一本面积为43.9平方米四至东距程XX住房,南距程XX住房,西与程XX住房共用前后厅,北空地;第二本面积为93.17平方米四至东水塘,南紧邻本户围院,西与程XX共墙,北距程XX住房;第三本面积为43.70平方米四至东塘,南恭林友林共同围院、西程XX住房,北距程XX住房。土地用途为建房,土地性质为集体,并于_________年8月27日贵局已核发集体土地使用证,证号为5-10-3、5-10-4、5-10-5编号。由于本人因已遗失土地使用证,请贵局予以补发,该3本土地目前未进行转让、抵押等交易行为。
具结保证人:________
20____年____月____日
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