仲裁申请书正式版

劳动争议_____申请书

申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：_________。联系电话：_________

被申请人：_________公司

地址：_________，电话：_________

法定代表人：_________

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20_________年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元_________2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月_________2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元_________21.75天_________0.7_________32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元_________21.75天_________13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月_________1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元_________50＝4000元，伙食补助50元_________0.7_________50天＝1750元、

（六）交通费用20_________元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20_________年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为_________新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

20_________年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

事_________共同操作一台机器，整理_________新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动_____委提出劳动_____，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动_____委_____确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20_________年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会_____，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解_____法》第二条第（二）、（五）项提出_____申请。申请人依据《_____》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20_________年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20_________年2月10日至20_________年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤_____条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会_____法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和_________省工伤_____相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事_____委员会给予支持。

此致

_________劳动人事争议_____委员会

申请人：

年?月?日