深圳市劳动能力鉴定申请书

申请人姓名:______________

性别:______________出生年月:_________________年_____月_____日民族:______________

住址:_________________邮编:______________电话:_____________

工作单位:______________邮编:______________电话:_____________

被申请人名称:_________________

住所地:_________________邮编:______________

法定代表人:_________________职务:_________________电话:_________________

请求事项:_________________

此处写明事由及申请赔偿款项和金额。

此致

__________劳动争议仲裁委员会

申请人:_________________

年月日

附:_________________申请书副本2份,身份证复印件一份

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