劳动能力再次鉴定申请书

工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__________市

职业:_________________;身份证件号码:_________________;家庭住址:_____________申请方名称:_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:______________;申请方联系电话:_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________用人单位名称及地址:______________工伤认定时间:_________________年__________月__________日收到初次鉴定结论时间及等级:_________________年__________月__________日,伤残_____级申请再次鉴定的事实与理由:_________________(劳动能力再次鉴定申请书范文内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)申请方:______________申请日期:_________________年__________月__________日申请方所附材料:_________________发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件),工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。

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    申请人:________,男,____年____月____日生,汉族,住________市________路____号,系________工程有限公司职工。委托

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    _____________劳动能力鉴定委员会:________________  伤(患)者:________________性别:______________

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    _______________劳动能力鉴定委员会:_________________伤(患)者:_________________性别:____________

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