劳动能力再次鉴定申请书

被鉴定人:______________男,_____岁,籍贯:_________________职业:_________________工人,身份证号码:________________,住址:_________________省__________县__________号,邮编:________________.

申请人:_________________联系电话:________________

委托代理人:_________________

联系电话:_________________

用人单位名称:________________有限责任公司,地址:_________________市_______________路_______________号,邮编:_____________.

工伤认定部门及时间:_________________市劳动和社会保障局,__________年_____月_____日。

收到市级鉴定结论时间及等级:_________________年_____月_____日,伤残_____级。

申请鉴定的类别:_________________劳动能力鉴定。

事实与理由:_________________

申请人:____________________

________年____月____日

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