-
个人工伤认定申请书
-
申请人:_________,性别____,________年____月____日出生,民族____,籍贯________,住____市____街,身份证号码:________________,是________公司职工。联系电话________________。
被申请人:____公司,地址:____________________。
法定代表人:______________,任______________职务
联系电话:______________
请求事项
请求依法认定申请人在______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是______________公司职工,于________年____月被进入该公司,在_________岗位工作。在_________年_________月_________日上班时间,发生_________工作事故,致使申请人_________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在_________市_________医院治疗,诊断为_________,现已住院治疗_________个月,花费医药费_________元。
根据《工伤保险条例》第___条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
_________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):_________
_________年_________月_________日
-
相关合同
- 热门推荐
-
- 1 商标申请书
- 2 撤回鉴定申请书
- 3 危房改建申请书
- 4 房屋征收行政复议申请书
- 5 教育行政复议申请书简易
- 6 诉讼保全申请书
- 7 管辖权异议申请书濮阳郭徽律师
- 8 非工死亡仲裁申请书实用
- 9 工伤离职赔偿协议书实用版
- 10 部队结婚申请书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 不动产登记行政复议申请书
- 2 国务院行政复议申请书通用版
- 3 电视采编中心员工辞职申请书
- 4 工伤事故赔偿书
- 5 高中免学费申请书
- 6 申请查询被执行人财产申请书
- 7 管辖权异议申请书
- 8 劳动仲裁申请书
- 9 企业加入工会申请书
- 10 工伤解除劳动合同协议