劳动争议调解书

申诉人:_________________姓名性别年龄被诉人:_________________法定代表人:_________________地址:_________________

请求事项:__________________

_____________

___________________

申诉人:_________________

性别:___________

年龄:___________

被诉人:_________________

法定代表人:_________________

地址:_________________

请求事项:_________________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

事实和理由:_________________(包括证据和证据来源,证人姓名和住址等情况):_________________

_____________

_____________

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_____________

_____________

此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人(单位):________________(签名或盖章)

_________________年________________月_____________日

附:_________________

1.副本_________________份

2.物证_________________份

3.书证_____________份

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