工伤10级仲裁申请书

申请人:______________。性别:_________________男。年龄:_________________。工作单位:______________药业集团公司。用工性质:____________聘任制。住址:_____________________________________。电话:______________。邮编:_________________

被申请人:_________________药业集团公司。法定代表人:_________________:___________。性别:________。年龄:_____________。职务:总经理。地址:_________________。电话:________________。邮编:_________________

劳动仲裁请求事项:_________________

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费_______元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(_________元)及其25%的补偿金共_______元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金_____元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费______元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用

此致

___________劳动仲裁委员会

申请人:________________

___________年_______月_____日

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