工伤赔偿申请书

被申请人:________________有限责任公司

地址:________________

法定代表人:________________职务:________________

电话:________________邮编:________________

申请事项和理由:

申请人________诉被申请人________有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于 ________年________月________日已审理完结,下达了[______]______法民初字第______号民事判决书,并于 ________年________月________日发生了法律效力。该判决书规定,被告________市____________有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给王______工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于 ________年________月________日以前归还的______万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

____________区人民法院

申请人:________________

________年________月________日

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