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单位工伤认定书
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申请人：_______________
受伤害职工：_______________
是否参加工伤保险：_______________
社会保险登记证编号：_______________
申请人与受伤害职工关系：_______________
申请人地址：_______________
邮政编码：_______________
联系人：_______________
联系电话：_______________
法律文书送达地址：_______________
填表日期：_______________年月日
劳动和社会保障部制
伤(亡)者姓名
性别
出生年月日
身份证号码
个人参保
电脑号
工作单位
单位参保
编号
联系电话
单位经办人
职业、工种
或工作岗位
入单位时间
发生事故
地点
发生事故
时间
首次诊断
时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病
危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
事故类别
单位地址
受伤害经过简述(可附页)：_______________
单位注册安全主任签名：_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
受伤害职工或亲属意见：_______________
签字(压指模)：_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
用人单位意见：_______________
法定代表人签字：_______________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：_______________
签字：_______________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
领导意见：_______________
签字：_______________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
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