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得劳动仲裁申请书通用版
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申请人:_________,性别________,________族,_________年_________月_________日出生,身份证号:_________________ 工作单位:_________________ 住址:_________________________________________ 电话:_________________
被申请人:_________________ 地址:_________________________________________
法定代表人:_________________ 电话:_________________
_____请求:裁决被申请人支付工伤待遇共计______________元。工伤鉴定申请人为_________级伤残,平均工资为_________元/月,申请人住院_________天,停工留薪_________月,_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:
1.工伤鉴定费用为:____________________________
2.一次性伤残补助金为:_________月_________元/月=_________元
3.一次性就业补助金为:_________月_________元/月=_________元
4.一次性伤残补助金为:_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食补助为:_________天_________元/天=_________元
6.住院护理费为:_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪为:_________月_________元/月=_________元
8.交通费: ____________________________
9.住宿费: ____________________________
10.经济补偿金为:_________月_________元/月=_________元事实与理由: _________年_________月_________日_________分左右,员工_________在_________工作时,不慎_________。当天送入_________医院进行救治,_________年_________月_________日办理了,共住院_________天。出院诊断为:_____________________。 _________年_________月_________日____________市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_________年_________月_________日________________市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
此致
____________劳动_________委员会
申请人:____________________
____________年_________月________日
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