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超龄工伤认定行政起诉状
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原告:_________________
名称:_________________地址:_____________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________
民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________
住所:________________电话:_____________
被告:_________________
名称:_________________地址:_____________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________
诉讼请求:________________
事实和理由:_____________
此致
___________人民法院
原告人:_____________(盖章)
法定代表人:_____________(签章)
__________年_____月_____日
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