-
个人工伤认定申请表
-
申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________任__________职务
联系电话:________________
请求事项:
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):_________________
_____________年__________月__________日
-
相关合同
-
详细个人工伤认定申请表
-
申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住__________
- 查看合同
- 热门推荐
-
- 1 工伤事故赔偿协议书
- 2 工伤单位赔偿
- 3 工伤索赔书
- 4 企业关于工伤认定报告
- 5 公司工伤赔偿请示
- 6 个人工伤认定书
- 7 交了工伤保险工伤仲裁申请
- 8 工伤工资需要证明
- 9 工伤赔偿协议
- 10 工伤待遇申报
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 工伤次性赔偿方协议
- 2 工伤鉴定个人申请
- 3 公司工伤赔偿协议书
- 4 工伤伤残鉴定单位申请书
- 5 工伤死亡待遇仲裁申请书
- 6 工伤赔偿金申请书
- 7 工伤死亡赔偿金协议书
- 8 工伤恢复鉴定申请
- 9 工伤鉴定申请书简单版
- 10 工伤赔偿项目